非閉塞性冠動脈病変を伴う心筋梗塞（MINOCA）に対する個別化診断・治療アプローチが狭心症を改善
サンフランシスコ発 — 非閉塞性冠動脈病変を伴う心筋梗塞（MINOCA）が疑われる患者において、根本原因に基づいた集中的な診断とそれに続く個別化された治療アプローチが、狭心症を改善したとする新たなデータが発表されました。
PROMISE試験の概要と背景
無作為化PROMISE試験の研究者らは、MINOCAの初期診断のほとんどが不正確であり、最適な管理を妨げるリスクがあることを発見しました。ローマのFondazione Policlinico心血管科学部の介入心臓医であるRocco A. Montone医師は、包括的な診断評価の結果、初期の疑われた診断の75.5%が再分類され、管理が調整され、12ヶ月時点での狭心症関連の健康状態が改善されたと報告しています。
MINOCAは、血管造影を受けた全心筋梗塞の6%〜10%を占め、その原因は多様であり、診断が困難です。MINOCAの既知の根本原因には、不安定プラーク、自然冠動脈解離、心外膜攣縮、微小血管攣縮、塞栓症などが含まれます。これらの根本原因を区別し治療するためのエビデンスに基づいた診断アルゴリズムの欠如がPROMISE試験の背景にあり、Montone医師によると、これはこの診断課題に取り組む最初の無作為化試験です。
試験デザインと主要評価項目
このオープンラベル試験では、MINOCAで入院した101人の患者（50%以上の狭窄と定義）が、包括的な診断アプローチ群または標準治療群に無作為に割り付けられました。包括的アプローチには、冠動脈MRIや光干渉断層計などの様々な画像診断が、根本原因を特定し治療を層別化するために適切に用いられました。標準治療群では、MIに対する通常の診断プロトコルと治療が適用されました。
主要評価項目は、Seattle Angina Questionnaire Summary Score (SAQSS) で評価された12ヶ月時点での狭心症状態でした。SAQSSのスコアが高いほど狭心症が少なく、生活の質が良いことを示します。副次評価項目は、全死因死亡、MI、脳卒中、心不全入院、繰り返しの冠動脈造影を含む主要有害心血管イベント（MACE）の複合でした。
主要な結果：狭心症の有意な改善と診断の再分類
92人のMINOCAが確認された患者に焦点を当てた無作為化比較において、12ヶ月時点でのSAQSS狭心症スコアは、包括的な評価を受けた患者で有意に高くなりました。集中的アプローチは標準治療と比較して、平均で9.38ポイントの群間差があり、集中的アプローチが優れていました（P < .001）。ベースラインから、介入群ではSAQSSスコアが平均12.3ポイント増加したのに対し、標準治療群では2.9ポイントの増加でした。Montone医師によると、SAQSSで少なくとも5ポイントの増加は臨床的に意味があるとされています。
12ヶ月時点でのMACEの発生率は、包括的アプローチ群で低い傾向にありましたが（2.2% vs 8.5%; P = .18）、統計的有意差には達しませんでした。
病因の再分類と治療への影響
包括的な評価を受けた患者の80%でMINOCAの根本原因が特定されました。最初の疑われた病因と比較して、患者の75.5%で原因が再分類されました。
アテローム性プラーク不安定性は60.6%の患者で疑われましたが、確認されたのは22.2%に過ぎませんでした（P < .001）。
逆に、心外膜攣縮は13.3%でしか疑われませんでしたが、35.6%で確認されました（P = .006）。
- 微小血管攣縮はどの患者でも疑われませんでしたが、4.4%で確認されました。
12ヶ月時点での狭心症の減少は、活動制限（P = .001）、安定性（P < .001）、頻度（P < .001）を含む狭心症のすべての要素で有意な減少を伴いました。これらには、治療満足度（P < .001）と生活の質の改善（P = .003）の有意な向上が伴いました。
Montone医師は、包括的評価群における個別化された治療とは異なり、標準治療群は抗血小板薬、スタチン、β遮断薬などの通常のMI後ケアを受けたことを指摘しました。これらの治療法は、一部のMINOCA病因には不十分であるか、β遮断薬が血管攣縮性狭心症を悪化させる可能性があるように、禁忌である可能性さえあります。
専門家のコメントと今後の展望
McMaster大学のSanjit Jolly医師は、MINOCAに対するデータが不足していた中で、この研究が「第一歩」であると評価しました。ミュンヘンのLudwig-Maximilians病院のEvelyn Regar医師は、この研究を「画期的」と表現し、「これは介入心臓病学におけるパラダイムシフトを反映している。我々は血管造影で狭窄のみを探すことから脱却し、より良いツールで病態生理学をより深く探求しており、新しいターゲットを見つけている」と述べました。