新しいレビューによると、プライマリケア医は、高齢の進行性慢性腎臓病患者に対して治療選択肢の提示を開始すべきです。
高齢患者の治療選択肢と課題
高齢者は腎臓移植の適応外となることが多いため、慢性腎臓病の管理における主な選択肢は保存的治療または透析となります。
透析が「デフォルト」として提示されがちですが、一部の高齢患者では透析がQOLに与える影響が生存期間延長のメリットを上回る可能性があります。
プライマリケア医は患者の価値観や好みを深く理解していますが、透析と保存的治療のどちらが適切かについて「専門知識がない」と感じる医師も少なくありません。
共有意思決定の推奨
新しいレビューでは、糸球体ろ過量（GFR）が30 mL/min/1.73m2を下回る患者で選択肢を議論することを推奨していますが、病状が軽度なうちから共有意思決定の会話を開始することも可能です。
保存的アプローチ
多分野にわたるアプローチで、電解質異常や貧血などの慢性腎臓病の合併症を管理し、終末期ケア、事前指示、医療危機への計画を含みます。
QOLの最適化に焦点を当て、医療機関への受診回数を減らすことが特徴です。
透析は生存期間を延長するものの、65歳以上の患者ではそのメリットがしばしば最小限であるとされます。
2024年の研究では、平均77歳の透析患者は保存的ケア（症状管理と精神的サポート）を選択した患者より平均9日長く生存したと報告されています。
しかし、別のメタ分析では、透析を開始した患者は保存的ケアを選択した患者より平均14ヶ月長く生存したという結果もあります。
多くの腎不全患者は、他の選択肢について十分な理解がないまま透析を開始し、後に後悔するケースも報告されています。
透析は、入院の増加、疲労、在宅時間の減少につながる可能性があります。
透析を選択した場合の考慮事項
患者がリスクとメリットを理解した上で透析を選択した場合、プライマリケア医はその他の物流上の問題（例：通院透析の頻度と時間、交通手段、在宅透析の選択肢）も議論すべきです。
プライマリケア医の役割
プライマリケア医は患者を最もよく知る存在であり、腎機能が危機的状況に陥るずっと前から、早期にこれらの会話を開始することができます。
Mini-Mental State Examinationなどの高齢者向け簡易評価ツールは、虚弱、機能障害、認知障害、社会的支援の必要性など、高齢患者が透析でどのように経過するかを左右する要因を特定するのに役立ちます。
慢性腎臓病の進行リスクが低い患者は、決定を延期し、腎機能が低下した際に再検討することができます。
患者が迷っている場合は、数週間の期間限定透析試験も選択肢の一つです。
- 平易な言葉、共有意思決定ツール、家族との話し合いを通じて、患者の目標（透析開始か、保存的で快適性重視のアプローチか）を反映した選択を支援することが重要です。