高齢者における不適切な処方カスケード：医療費と患者の害に寄与
新しいコホート研究によると、特定の薬剤の組み合わせは高齢者の間で薬剤関連の害に寄与し、認識されにくいものの、不必要な医療費を増大させる処方カスケードを引き起こすことが示唆されています。
処方カスケードの定義と問題点
Paula Rochon医師とJoyce Li氏によると、「処方カスケードは、ある薬剤が処方され、その薬剤関連の有害事象が新しい医学的状態と誤解され、その有害事象を管理するために2番目の、潜在的に不適切な薬剤が開始されるときに発生します。」一部の処方カスケードは適切ですが、潜在的に不適切な処方カスケード（PIPC）は、不必要な薬剤と薬剤関連の害につながる可能性があります。
研究の背景と目的
研究チームは昨年、老年医学と薬理学の専門家によるDelphiコンセンサスプロセスを通じて開発された、65のPIPCの包括的なリストを発表しました。今回の研究は、このリストを基に、最も一般的で潜在的に有害なパターンに焦点を当てるために、24のPIPCを優先順位付けした分析を行いました。この研究は9月10日にBMJにオンライン掲載されました。
研究方法と主な発見
研究では、オンタリオ州に住む66歳以上の地域在住者2,297,942人（女性54.3%、85歳以上12.8%）を対象に、PIPCの開始薬剤の人口有病率、初期および後続の薬剤の組み合わせの発生率、およびそれらの時間的関連性の強度を測定しました。
優先順位付けされたPIPC: 65のPIPCのうち24（37%）が、初期薬剤の高い有病率、処方カスケードの高い発生率、および関連性の高い強度を示しました。
具体例: 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は痛みのために一般的に処方されますが、血圧上昇と関連があり、元の鎮痛剤を見直す代わりに高血圧のための新しい処方につながる可能性があります。
開始薬剤: 心血管系薬剤がPIPCの最も一般的な開始点でした。個々の薬剤クラスの有病率は、利尿薬の19%から降圧薬のほぼ66%に及びました。
発生率の高いペア:
鉄剤に続く下剤（11.9%）
スタチンに続く鎮痛剤（10.9%）
コリンエステラーゼ阻害剤に続く睡眠薬（10.3%）
関連性の強いペア:
コルチコステロイドに続く抗精神病薬
下剤に続く止痢薬
コリンエステラーゼ阻害剤に続く制吐剤
性差: 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）またはセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）抗うつ薬と過活動膀胱治療薬の関連は男性のみで確認されました。
臨床的意義と推奨
Rochon医師とLi氏は、「我々の発見は、新しい薬剤が追加されたり、既存の薬剤が見直されたりする際に、処方医や薬剤師に潜在的に不適切な処方カスケードを警告するツールの基礎を提供する」と述べています。
適切な記録: 薬剤の開始時期、処方理由、処方者を記録することは、新しい症状が出た場合にPIPCにつながる一連の出来事を認識しやすくします。
臨床的判断の補完: これらのツールやリストは臨床的判断を補完するものであり、代替するものではありません。処方カスケードが常に不適切であるとは限らず、元の薬剤を継続することのリスクとベネフィットは、個々の患者の状況、目標、好みを考慮し、患者と処方医による共有意思決定を通じて議論されるべきです。
専門家のコメント
コロンビア大学のMark Olfson医師は、処方カスケードが高齢者において一般的で臨床的に重要であることに同意しつつも、注意を促しています。
時間的関連性と因果関係: 研究は薬剤間の「時間的関連性」を示すものであり、2番目の薬剤が1番目の薬剤の有害作用を治療するために処方されたことを「確立するものではない」と指摘。
情報不足: 診断、治療適応、患者の併存疾患に関する情報が欠落していることは重要であり、新しい症状が薬剤とは無関係の別の疾患の治療である可能性もあります。
「一時停止」の重要性: 新しい症状が薬剤の開始直後または増量後に現れた場合、臨床医は別の処方を開始する前に「一時停止」し、「なぜこの症状が今現れたのか？」と問うべきです。
薬剤の見直し: 薬剤の見直しでは、既存の薬剤が問題の原因であるかどうかを検討し、適切であれば、疑わしい薬剤の減量、中止、または代替薬への切り替えが処方カスケードを防ぐ可能性があります。
元記事：Inappropriate Prescribing Cascades Put Older Adults at Risk