診断の重要性と困難な臨床状況におけるアプローチ
診断は治療成功の究極の鍵であり、特に多くの情報が必要な臨床状況では困難を伴う。本記事では、3つの臨床状況に焦点を当て、肥満細胞症の稀な症例、ビスホスホネート治療に関連する病変、および外傷性骨病変の症例を提示する。診断の出発点は病歴聴取であり、外傷性病変では数年、時には20年前に遡る情報が極めて重要となる。
肥満細胞症（Mastocytosis）骨病変
全身性肥満細胞症は、肥満細胞の異常増殖を伴う稀な疾患である。骨病変は最も一般的で重要な画像所見であり、疾患の進行度を示す予後指標となる。
ある症例では、不快感を訴える患者のX線写真で異常な骨密度が認められ、既往歴から肥満細胞症と判明。DEXIS OP 3Dスキャンをエンドドンティックモードの5×5で取得し、DTX Studio Clinic（DEXIS）でAIツールを用いて解析した。その結果、以下の2種類の病態が確認された。
- 肥満細胞症に起因する複数の大きな骨病変
- 根管治療の失敗による根尖感染
ビスホスホネート関連骨病変
ビスホスホネート（特に静脈内投与）は、顎骨壊死（BRONJ）と関連がある。下顎骨に多く発生し、高用量投与を受けるがん患者でよく見られる。BRONJの画像所見には、骨溶解、骨硬化、皮質骨びらん、腐骨形成などがある。約60%の症例では歯科外科処置が先行するが、本記事の2つの症例では慢性根尖感染が原因であった。
CBCTスキャンは、隠れた感染を発見するためにパノラマX線写真や根尖部X線写真よりも重要である。
- 症例1: 乳がん患者でビスホスホネート治療中、右下顎の腫脹を訴える。パノラマX線写真で軽度の根尖感染が見られた。CBCTスキャンでは、骨密度の高い領域が確認され、骨壊死の始まりを示唆していた。抗生物質と再根管治療を推奨したが、抜歯後に顎骨壊死が確立した。
- 症例2: メラノーマ治療中でビスホスホネート服用中の患者が咬合痛を訴える。CBCTスキャンで、骨壊死に典型的な腐骨が確認された。原因は根管治療で見落とされた遠心根の感染であった。抗生物質による長期治療と壊死骨の管理が推奨された。
歯に関連しない外傷性病変
外傷性骨嚢胞（単純性骨嚢胞または出血性骨嚢胞）は、外傷による骨内出血が治癒せずに空洞を残すもので、真の嚢胞ではない。多くは無症状で、偶発的にX線写真で発見される。
ある症例では、数年前に実施された再治療の確認で来院した患者のX線写真で臼歯の根尖周囲領域に異常が見られた。CBCTスキャンをDTXソフトウェアで解析した結果、臼歯の下に病変が確認されたが、歯の根尖とは無関係で、歯周靭帯も中断されておらず、明確な上皮裏打ちがなかった。患者はシャワー中に滑って下顎を浴槽に打ち付けた過去の出来事を報告。これは典型的な外傷性嚢胞と診断された。患者の希望により抜歯後、病変への通路を作成し掻爬術が実施された。
結論
日常診療では予期せぬ臨床状況に直面する可能性があるため、正確な診断のためには適切なツールとデータが不可欠である。疑問や診断の不確実性がある場合は、患者への質問や同僚との相談を躊躇すべきではない。