PREVENT方程式による心血管疾患リスク評価と集中的降圧療法の利益：SPRINT試験の事後解析
2025年のAHA/ACC高血圧ガイドラインで治療決定の中心に位置づけられた新しいリスク評価ツール「Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events (PREVENT)」方程式に関して、SPRINT試験のデータを用いた研究が実施されました。この研究は、集中的な降圧療法と標準治療を比較し、PREVENT方程式で算出された10年間の心血管疾患リスクに基づき、どの患者が最も利益を得るかを評価しました。
主要な研究結果
集中的な降圧療法は、すべてのリスクグループで心血管イベントを減少させました。
しかし、絶対的な利益は、予測されるリスクが高い患者ほど顕著でした。研究者らは、「PREVENTが、絶対的な利益を最も多く得る患者を定量化するのにどのように役立つかを強化するものだ」と述べています。
PREVENT方程式と従来の評価法との比較
従来の「Pooled Cohort Equations」は2013年から使用されており、年齢、性別、人種、既存の病状を基準としていました。
新しいPREVENTモデルは、人種を評価基準から除外し、BMIや腎機能などの追加的な代謝因子を含みます。
SPRINT参加者6554人の事後解析では、PREVENT計算機を用いた10年間の総心血管疾患リスクの中央値は13%でした。参加者の16%が低・境界域リスク、62%が中リスク、22%が高リスクに分類されました。
注目すべきは、PREVENTモデルがSPRINT参加者の大部分、特にPooled Cohort Equationsで高リスクとされた人々を低リスクカテゴリーに再分類したことです。これは、人種の削除、心不全の包含、より大規模で新しいデータセットの使用など、いくつかの要因に起因するとされています。
リスクカテゴリー別の治療効果と残る疑問
集中的治療の相対的な利益は、リスクカテゴリー間で一貫していましたが、4年間の絶対的なリスク差は異なり、低・境界域リスク群で0.2%、高リスク群で2.4%でした。
重篤な有害事象についても、相対リスクはカテゴリー間で類似していましたが、絶対リスク差はリスクカテゴリーの増加とともに増大しました。
新しいガイドラインと治療の課題
付随する論説では、2025年ACC/AHA高血圧ガイドラインが推奨する、PREVENTスコアが7.5%以上のステージ1高血圧患者に対する治療について議論されました。この閾値は、SPRINT試験の参加基準に用いられた古い心血管疾患リスク閾値と一致するように選ばれました。しかし、SPRINT参加者の多くがPREVENTによって低リスクに再分類されたにもかかわらず、集中的治療から利益を得たという事実は、いくつかの疑問を提起しています。
治療の副作用と心血管イベントの重み付けは難しく、患者は脳卒中や心臓発作などの主要イベントを、腎臓損傷や失神といった治療関連の副作用よりもはるかに悪いと考えていることが示されています。
2025年ACC/AHA高血圧ガイドラインは、生活習慣介入後も血圧が管理されない場合、低リスクのステージ1高血圧患者にも薬物療法を拡大しています。これにより、心血管リスク閾値のみに基づく画一的な推奨から逸脱する形となっています。
結果として、特に低リスクの患者において、患者と医療提供者間の共有意思決定がこれまで以上に重要になり、時にはより保守的な治療選択肢も考慮されるべきであるとされています。