高Lp(a)患者における冠動脈石灰化（CAC）スクリーニングの予測的価値
はじめに
冠動脈石灰化（CAC）スクリーニングは、高リポタンパク(a)（Lp[a]）を有する集団において心血管リスク予測に有用であり、両者は独立したリスク因子として機能することが、ある観察研究によって示されました。この研究結果は、「高Lp(a)の中高年者、特に過剰治療が懸念される一次予防の状況において、予防的治療を開始または強化するタイミングを決定する上で、CACが実用的なゲートキーパーとしての役割を強化する」と、付随する論説の著者らは述べています。
ガイドラインとの整合性
今回の研究結果は、米国心臓病学会（ACC）、米国心臓協会（AHA）などが先週発表した最新の脂質管理ガイドラインとも一致しています。この新しいガイドラインでは、成人に対するLp(a)検査の少なくとも一度の実施と、男性は40歳以上、女性は45歳以上におけるCACスコアリングが、治療指針となるリスク増強因子として推奨されています。
研究の背景と目的
遺伝学的、疫学的、およびメカニズム的データにより、Lp(a)がアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の因果的リスク因子であることが確立されていますが、高レベルのLp(a)を持つものの確立されたASCVDや伝統的な高リスクの特徴がない患者において、心保護療法をいつ開始し、どの程度集中的に行うべきかは不明確でした。特に、Lp(a)が非石灰化性および高リスクプラークの表現型と関連していることを考慮すると、CACが高Lp(a)の状況でASCVDリスクを意味のある形で識別できるかは不明でした。
研究結果
Bhatia氏らの研究では、米国の4つの前向きコホート（MESA、CARDIA、Framingham Offspring Study、Jackson Heart Study）から、平均年齢56歳、54%が女性である11,319人の中高年成人のデータが統合されました。これらの参加者はベースラインでASCVDがなかったにもかかわらず、平均14.8年の追跡期間中に1569件の心筋梗塞、脳卒中、冠動脈再血行再建イベントが発生しました。
ASCVDリスクは、Lp(a)が50 mg/dL超の場合（ハザード比[HR], 1.24）とCACスコアが0超の場合（HR, 2.44）の両方で相関しましたが、両者は独立したリスク因子でした（相互作用のP値 = .80）。
「しかし、重要なのは絶対イベント発生率です」とBhatia氏は述べています。高Lp(a)でCACスコアがゼロの場合でも、Lp(a)が高くない場合と比較してASCVDリスクは高かったものの、絶対リスクは両シナリオで低く抑えられていました（1000人年あたり4.9 vs 3.8イベント）。CACスコアの上昇に伴いリスクは増加し、CACスコアが300以上かつLp(a)が50 mg/dL超の場合には、リスクが最大6.12倍にまで上昇しました（HR, 6.12）。
この結果は年齢および性別のサブグループ間で一貫していましたが、50歳以上および男性で絶対リスクが高い傾向が見られました。しかし、「これらの結果は、特に若年者や女性における高Lp(a)の関連性を軽視するものと解釈すべきではありません」とGarg氏らは警告しています。若年成人における冠動脈石灰化の欠如は、石灰化リモデリングに十分な時間がなかったことを反映している可能性があると彼らは記しています。
次のステップ
現在のところ、Lp(a)を臨床アルゴリズムに組み込んだ推奨されるリスク予測モデルはありませんが、Bhatia氏は、自身の診療においてCAC検査を活用し、特定のプロファイル（40歳以上、カルシウムスコアリングの適切な候補、高Lp(a)、他の心血管リスク因子が少ない）を持つ患者に対して、より積極的なLDLコレステロール管理へと移行させていると述べています。
彼のグループは現在、この集団におけるカルシウムスコアリングを繰り返す適切な時期を特定するための観察研究に取り組んでいます。また、アンチセンスオリゴヌクレオチドや低分子干渉RNA療法など、Lp(a)を標的とする新しい治療法が後期臨床試験に進むにつれて、Lp(a)は他の治療法の指針としても利用されるようになる可能性があります。
「これらの薬剤による心血管リスク低減を評価する試験は、ガイドラインに沿った予防療法に加えて、高Lp(a)とサブクリニカルアテローム性動脈硬化の証拠（例えば異常なCACスコア）の両方を有する個人に焦点を当てる場合に、特に有益な情報を提供する可能性があります」とGarg氏らは指摘しています。