SINGLE-AF試験：AF患者の中程度脳卒中リスクにおけるDOACの有効性
ランダム化比較試験であるSINGLE-AF試験の結果、心房細動（AF）で脳卒中リスクが中程度（CHA₂DS₂-VAScスコアが男性で1点、女性で2点）の患者において、直接経口抗凝固薬（DOAC）療法が抗凝固療法なしと比較して、有害臨床イベントのリスクを69%減少させることが示されました。
主要な結果
24ヶ月時点での主要複合エンドポイント（脳卒中、全身性塞栓症、大出血、心血管死）の発生率は、DOAC群で0.5%であったのに対し、抗凝固療法なし群では1.5%でした。主任著者であるBoyoung Joung医師は、今回の結果が「中程度リスクのAF患者がDOAC療法から利益を得ることを示す、大出血の増加を伴わない初のランダム化試験のエビデンス」であると述べています。
研究の背景と意義
現在のガイドラインでは、中程度リスクの患者に対する抗凝固療法は「考慮される」（クラスIIa推奨）とされていますが、ランダム化されたエビデンスはこれまで限られており、矛盾していました。SINGLE-AF試験は、このエビデンスギャップを埋める多施設、オープンラベル、ランダム化優越性試験として韓国で実施され、1803人の患者がDOAC療法または非抗凝固療法に1:1で無作為に割り付けられました。DOAC群では、アピキサバン（67.4%）またはリバーロキサバン（14.1%または13.9%）が投与されました。
詳細なエンドポイント分析
24ヶ月の主要エンドポイントにおいて、DOAC群で4人（0.5%）、非抗凝固群で13人（1.5%）がイベントを経験しました（差-1.0%、ハザード比[HR] 0.31）。
脳卒中はDOAC群で3人（0.3%）、非抗凝固群で10人（1.1%）に発生しました（HR 0.30）。
大出血はDOAC群で3人（0.3%）、非抗凝固群で4人（0.5%）に発生し（HR 0.75）、有意な増加は認められませんでした。
限界と専門家の見解
研究者らは、イベント数が少ない（4 vs 13）ため、ベネフィットが過大評価されている可能性があり、確認のための追加試験が必要であると指摘しています。また、オープンラベルデザインであること、韓国の東アジア人患者のみを対象としていること、女性や非発作性AF患者の割合が低いことから、結果の一般化可能性には限界があるとしています。
論説を執筆したPaulus Kirchhof医師は、DOACの有効性と安全性を支持するエビデンスを提供するものの、イベント数の少なさから見かけ上のベネフィットの規模は不確かであり、AF負担が少ない患者では治療しない方が良い場合もあると警鐘を鳴らしました。ESCでの発表では、Isabelle C. Van Gelder医師も、患者集団の偏りやイベント数の少なさから一般化可能性と精度の限界を指摘しつつも、この低リスク集団における抗凝固療法の「明確な利益」が示されたと評価しました。