パクリタキセルデバイス：間欠性跛行患者へのルーチン使用中止勧告
独立した専門家諮問グループは、パクリタキセルコーティングバルーンおよびパクリタキセル溶出ステントの間欠性跛行患者へのルーチン使用を控えるべきと提言しました。これは、安全性プロファイルに関するさらなるエビデンスが利用可能になるまで、リスクがベネフィットを上回ると判断されたためです。
死亡率増加の懸念とMHRAの対応
2018年の無作為化試験の系統的レビューとメタアナリシスでは、大腿動脈および/または膝窩動脈におけるパクリタキセルコーティングバルーンまたはパクリタキセル溶出ステントによる治療後、2～5年で全死因死亡率の統計的に有意な増加が報告されました。これに対し、医薬品・医療製品規制庁（MHRA）は「重大な懸念」を表明し、デバイスの臨床使用と死亡率増加の関係をレビューし、その使用のベネフィットとリスクに関する勧告を提供するために独立した諮問グループを設立しました。
特定患者群への使用と今後の監視
諮問グループは、重症下肢虚血の患者に対しては、National Institute for Health and Care Excellence (NICE) のガイダンスを考慮し、適切なインフォームドコンセントと強化された患者フォローアップの下で、これらのデバイスの使用が依然として検討される可能性があると述べました。これらの患者では、ベネフィットがリスクを上回る可能性があると結論付けられています。
また、倫理的に承認された治験内では、適切なインフォームドコンセントがあれば、引き続き治療選択肢となり得ます。諮問グループは、これらの治療の市販後、長期的な監視を高品質なレジストリを通じて正式に行う必要性を強調しました。
デバイスの機能と議論の背景
パクリタキセルコーティングバルーンおよびステントは、冠動脈疾患や末梢動脈疾患における狭窄または閉塞した動脈を治療するために使用されます。パクリタキセルを血管壁に直接送達し、新生内膜過形成を抑制することで、再狭窄を防ぎ、血流を改善します。
無作為化試験と実世界のエビデンス間の不一致、およびもっともらしい生物学的メカニズムの欠如は、末梢血管内治療におけるパクリタキセルの役割に関して「未解決の論争」を引き起こしています。複数の無作為化比較試験（RCTs）は、症候性末梢動脈疾患患者において、大腿膝窩動脈の再狭窄率と標的病変再血行再建術の減少を示しています。
しかし、長期死亡リスクへの懸念に加え、末梢動脈での使用後に主要な切断リスクが増加する可能性についても疑問が提起されています。一方、別の最近のメタアナリシスでは、パクリタキセルコーティングデバイス曝露と死亡リスクの間に「関連なし」と報告されており、患者、医師、規制当局に安心感を与えるはずだと述べています。
さらなる試験と長期フォローアップの必要性
諮問グループは、用量-時間関係、パクリタキセルコーティングバルーンとパクリタキセル溶出ステントの比較、患者因子、間欠性跛行患者と重症下肢虚血患者への影響など、幅広い知識ギャップが残っていると指摘しました。
提言：
重症下肢虚血患者を対象とした現在中断されているRCTsは、募集再開を検討すべき。
1年または2年間のフォローアップ結果を報告している継続中および完了済みの試験は、全参加者の長期死亡状態を確立するために、患者フォローアップを継続または再開すべき。
パクリタキセルコーティングまたは溶出デバイスと死亡率の因果関係を評価するための、科学的にもっともらしいメカニズム的説明を含む将来の研究が必要。
- 承認されたすべての試験は、結果に関わらず査読付き出版に提出されるべき。出版が受理されない場合は、結果を公開すべき。
MHRAは、現在利用可能なRCTsからのデータを用いたメタアナリシスの完了後、状況を再評価する予定です。
元記事：Paclitaxel Devices Should Not Be Routine for Claudication