PCI後DAPT終了後の長期単剤療法、クロピドグレルがアスピリンより優れる可能性
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）および1年間の二重抗血小板療法（DAPT）後、長期的な単剤療法として、クロピドグレルはアスピリンよりも優れた選択肢であることが、心血管リスクと出血リスクで患者を層別化した実世界研究によって示されました。主任著者であるHao-Yu Wang医師は「患者に最高の長期保護を提供するためには、アスピリンよりもクロピドグレルを検討する必要がある」と述べています。
研究方法と主要結果
中国の単一施設コホート研究では、6年前に作成された5664人の患者のうち約3分の1がクロピドグレルを処方され、残りがアスピリンを処方されていました。これは中国におけるPCIおよびDAPT後の抗血小板維持療法の全国的な傾向を反映しています。
抗血小板単剤療法を2年間続けた結果、高出血リスクのサブグループでは、P2Y12阻害薬であるクロピドグレルを服用した患者は、低用量アスピリンを服用した患者と比較して、心血管イベントと出血イベントを含む複合有害アウトカムのリスクが38%減少しました（ハザード比[HR], 0.62; P = .027）。
複雑なPCIを受けたサブグループでは、有害イベントの減少はさらに大きく（HR, 0.45; P = .01）、クロピドグレルの優位性が見られました。
これらのサブグループにおけるクロピドグレルの優位性は、主に心血管イベントの減少によるものでした。
研究の患者は、PCIと12ヶ月のDAPT後にいずれかの抗血小板単剤療法を開始しました。主要複合エンドポイントの心血管イベントは、全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中で構成され、非心臓イベントはBARCスケールによるタイプ2、3、または5の出血でした。
ベースラインの主要な違いは、クロピドグレルまたはアスピリン単剤療法を開始した患者全体、および高出血リスクサブグループ（1113人、19.7%）または複雑PCIグループ（1953人、34.5%）で認められませんでした。
リスクレベルに応じたクロピドグレルの利点
クロピドグレルの相対的な有効性と安全性は、出血リスク増加なし・非複雑PCI、出血リスク増加あり・非複雑PCI、複雑PCIあり・出血リスク増加なし、および両方のリスクがある患者で個別に評価されました。
出血リスク増加も複雑なPCIもない患者では、クロピドグレルの40%の優位性がわずかに有意でした（HR, 0.60; 95% CI, 0.37-0.97）。
両方のリスクがある患者では、その優位性は92%に達しました（HR, 0.08; 95% CI, 0.01-0.59; P = .012）。
これらのリスクとクロピドグレルの関連において、有意な交互作用効果が認められました（P = .028）。
STOPDAPT-2試験との類似した結果
これらのデータは、日本のSTOPDAPT-2およびSTOPDAPT-2 ACS試験の最終5年結果が発表されたわずか1ヶ月後に提示されました。これらの試験は同じ問いを扱ってはいませんが、長期クロピドグレル単剤療法がアスピリンよりも優れていることが再び示されました。
STOPDAPT-2 ACSでは、主要複合エンドポイント（HR, 0.75; P = .048）と心血管エンドポイント単独（HR, 0.74; P = .004）の両方で5年時点での優位性が有意でした。
STOPDAPT-2 Total Cohortとして全データを結合した場合、複合エンドポイントでは統計的有意性に達しませんでしたが（HR, 0.86; P = .11）、心血管エンドポイント単独では有意でした（HR, 0.70; P = .03）。
京都大学病院の渡邉裕敏医師率いる研究チームによると、クロピドグレルはPCI後1年を超えて、出血リスクを増加させることなく心血管アウトカムにおいてアスピリンよりも優れていたという結論が得られました。
専門家の見解
中国の研究は非ランダム化、日本の研究は非盲検であるため、クロピドグレルがアスピリンよりも優れているという決定的な証拠にはなりませんが、Morristown Medical CenterのJordon Safirstein医師はこれらのデータを有益であると考えています。
Safirstein医師は「これらの研究以前は、多くのインターベンショナル心臓病学コミュニティの医師は、クロピドグレルが安定した患者により大きな出血リスクをもたらすと感じており、ベビーアスピリンに頼っていた」と述べています。
これらのデータは「出血リスクや病変の複雑さに関わらず、クロピドグレルがより少ない有害事象と関連していた」という証拠を提供します。
より質の高いデータがない状況で、Safirstein医師は、これらのデータが「患者が12ヶ月のDAPTを許容できた後の単剤抗血小板療法としてクロピドグレルを支持する」と述べています。