肥満外科手術へのアクセスを妨げる要因と新たな評価基準の必要性
第28回国際肥満代謝外科連盟世界会議（IFSO 2025）にて、Marianela Aguirre Ackermann医師は、内科医が患者と代謝・肥満外科手術について議論しない主な理由として、意識の低さ、偏見、診察時間の制約を挙げました。これにより、多くの肥満症患者が適切なケアを受けられない現状が指摘されています。
Aguirre Ackermann医師は、診察と手術のギャップを埋めるツールとして、The Lancet Commissionの「前臨床（preclinical）肥満」と「臨床（clinical）肥満」を区別するフレームワークを強調しました。このフレームワークは、BMI（体格指数）だけでなく、過剰な脂肪組織が引き起こす臓器障害に焦点を当て、患者を「体重の過剰」ではなく「疾患を引き起こす脂肪過剰」として捉える文化的な変化の必要性を訴えています。
BMIを超えた評価の重要性
Aguirre Ackermann医師は、アメリカ代謝・肥満外科医学会やIFSOを含む主要なガイドラインが未だBMIに基づいていることを指摘しました。BMIは迅速ですが、過剰な脂肪組織による臓器機能障害を見落とす可能性があります。例えば、BMI 33の32歳女性で、FIB-4スコアで進行した線維化と高血圧がある場合、BMI基準では手術非適応ですが、Lancet Commissionの基準では適応となります。
この優れたアプローチの導入には、追加の検査に伴うコスト、人員、教育、トレーニング、リソースが必要であるとAguirre Ackermann医師は述べ、実装の困難さを認めました。
診療現場での障壁
実践において、肥満管理はBMIから始まりBMIで終わることが多いとされています。診察時間の短さ、他の優先事項との競合、10%未満の臨床医しか肥満ガイドラインを使用していないこと、そして保険適用が障壁となっています。
障壁は多岐にわたり、以下の点が挙げられました。
- 患者側: 心理的準備不足、恐怖、費用、ロジスティクス、紹介の拒否。
- 組織側: トレーニングのギャップ、低い診療報酬、多職種チームへのアクセス制限。
- 臨床医側: 特に時間的制約が大きく、「薬の処方は迅速だが、手術のリスクとメリットを説明するには、多忙な医師には時間がない」と述べられています。
臨床的肥満への移行と内科医の役割
Lancet Commissionの新しい肥満の定義は、臨床的肥満を臓器または機能的損傷として捉えることで、内科医を外科手術に近づけます。これにより、見過ごされていた患者の特定が可能になり、保険償還に関する議論をサポートし、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患、高血圧といった外科的転帰と適格性を整合させることができます。
Aguirre Ackermann医師は、内科医が臨床的肥満を評価するための実践的なチェックリストを提案しています。
- 脂肪蓄積: 腹囲、ウエスト・身長比、ウエスト・ヒップ比で評価。
- 肝疾患: AST/ALT比、FIB-4スコア、強化肝線維化検査で評価。
- 閉塞性睡眠時無呼吸: 一晩のポリソムノグラフィーでスクリーニング。
- 代謝指標: 血圧、HbA1c、脂質プロファイル、アルブミン尿など。
- 機能的制限: 日常活動や身体能力への肥満の影響を評価。
Aguirre Ackermann医師は、「Lancet Commissionは最初の一歩を踏み出した。これは大きな一歩だ。今こそBMIを超え、障壁を橋に変えなければならない」と締めくくりました。