スタチン療法の個別化：画像診断によるMACE予防効果の向上
スタチン療法は、主要な有害心血管イベント（MACE）の一次および二次予防における重要な柱であり続けていますが、新しい研究によると、画像診断によって特定された患者の表現型に基づいて処方することで、その有効性をさらに高める可能性があります。
主任研究者であるセメルワイス大学心臓血管センターのBálint Szilveszter医師は、「集団レベルでの一次予防試験によってスタチンの有効性は確立されているものの、その恩恵が基礎にあるアテローム性動脈硬化症の程度に依存するかは不明でした。我々の研究は、治療効果が疾患特性によって異なるかどうかを評価することで、このエビデンスのギャップに対処します」と述べています。彼は、この関係を明確にすることで、より個別化され、かつ集中的な治療が可能になると付け加えています。
研究デザインと主要な知見
この研究は、2013年1月1日から2020年12月31日の間に、臨床的に示唆された冠動脈CTアンギオグラフィーのために紹介された安定狭心症を持つ11,026人の成人を対象としました。平均年齢は59歳で、55%が男性でした。MACE複合エンドポイントには、全死因死亡、急性心筋梗塞、不安定狭心症に対する血行再建術が含まれました。スタチン使用はハンガリーの国民健康サービスデータベースの処方箋に基づき、患者の66%がスタチン治療を受けていました。追跡期間の中央値は8.3年でした。
主要な結果として、MACEは患者の4.4%で検出されました。スタチン使用が10%増加するごとに、以下の条件を持つ患者においてMACEのリスクが低下しました。
閉塞性冠動脈疾患（CAD） (aHR, 0.91; P = .006)
高リスクプラーク (aHR, 0.82; P = .026)
カルシウムスコア ≥ 400 (aHR, 0.93; P = .024)
セグメント関与スコア ≥ 4 (aHR, 0.89; P < .001)
対照的に、「あらゆるCAD」の患者ではMACEの有意な減少は認められませんでした (aHR, 0.95; P = .411)。Szilveszter医師は、「我々のメッセージは治療を制限することではなく、解剖学的疾患が示された場合にスタチン使用をより適切にターゲットし、サポートすることです」と強調しています。なお、無症状の個人における冠動脈CTスクリーニングはルーチンでは推奨されていません。
運動の保護的役割とスタチン療法への示唆
CLINIMEXの研究・教育学部長であるClaudio Gil Abraço医師は、スタチン、運動、その両方の組み合わせ、および対照群を比較するランダム化比較試験はこれまでに存在しないと指摘しています。彼は、「残念ながら、他の利害関係のため、それは決して起こらないでしょう」と述べています。
しかし、観察データは、運動能力が高い人はスタチンによるMACE減少の恩恵が限定的である、あるいは全くないことを示唆しています。Peter Kokkinos医師らによる2013年の研究（The Lancet）がこの知見を裏付けており、Kokkinos医師は「スタチンを服用していてもフィットでないよりは、非常にフィットであるか、少なくともフィットである方が良い」と述べています。彼の研究では、脂質異常症の退役軍人を対象に、運動能力が高いほどMACEに対する保護効果が有意に高く、スタチンは最も運動能力が低い人々に最大の恩恵をもたらしました。
「ワンサイズ・フィット・オール」ではない治療
Szilveszter医師らの研究結果についてコメントを求められたKokkinos医師は、「ある程度のCADや高いカルシウムスコアがある場合、スタチンは生存率を高めます」と述べ、冠動脈CTアンギオグラフィーを用いた患者スクリーニングが理にかなっていると付け加えています。「もちろん、疾患の重症度について知れば知るほど、医師としての立場は有利になります。」
しかし、スタチンを公衆水供給に加えるという議論のある公衆衛生上の提案について尋ねられると、Kokkinos医師は「私の研究は、飲み水にスタチンを入れるのではなく、皆が運動するよう努めるべきだと示しています」と答えました。彼は、「スタチンはすべての人に適しているわけではなく、『ワンサイズ・フィット・オール』の治療として使用すべきではありません」と述べ、無症状で主要な冠動脈疾患や他のリスク要因がない人に対しては、スタチン処方にもっと懐疑的に臨むべきだと提言しています。