米国におけるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）への関与度：重篤な疾患と懸念事項の影響
米国における新たな研究により、重篤な疾患を持つ成人は、そうでない成人に比べてアドバンス・ケア・プランニング（ACP）について考える傾向が著しく高いことが判明しました。特に、代理人が最善の決定を下すか、または適切な治療を受けられるかについて懸念を持つ人々は、ACPへの関与度が有意に高いことも示されました。
研究の背景と目的
本研究の主著者であるSarah Nouri医師らは、以前の研究で報告された低いACP関与率、特に人種的・民族的マイノリティや社会経済的地位の低い人々といったシステム的に不利な立場にある集団における関与率の向上に向けた実践的な方法を見つけることを目的としました。彼らは、重篤な疾患の診断に関するどのような懸念が個人のACPへの関与に影響を与えるかを特定することが重要であると述べています。
研究方法
本研究は、2021年4月から5月にかけて、米国成人1,854人を対象にオンラインまたは電話で実施された、全国的に代表性のある横断的調査に基づいています。データは2023年5月から2025年2月にかけて分析されました。ACPへの関与は以下の3つの側面で評価されました。
- 親しい人とのACPに関する話し合い
- 臨床医とのACPに関する話し合い
- 意思の書面による文書化
文書化への障壁や重篤な疾患に関する懸念も評価されました。
主要な研究結果
- 全体的なACP関与率: 回答者の65.9%がACPに関与していました。
- 重篤な疾患の影響:
- 調査対象者の約4分の1（n=367）が重篤な疾患を抱えており、そのうち76.5%（367人中283人）がACPに関与していました。
- 重篤な疾患のない人々では、62.6%（1487人中971人）がACPに関与していました（P < .001）。
- 重篤な疾患を持つ参加者は、女性である可能性が高く（64.6%）、収入が低い傾向があり（58.8%）、南部在住である可能性が高く（42.2%）、大都市圏に住む可能性が低く（81.5%）、自身の健康状態管理に自信がない可能性が高い（18.4%）という特徴がありました。
- 話し合いの状況:
- 回答者の半数以上（55.3%）が親しい人とACPについて話し合っており、22.5%が臨床医と話し合っていました。
- 重篤な疾患を持つ患者は、そうでない患者に比べて、代理人の選択や医療上の希望を親しい人（調整オッズ比[aOR], 1.57および1.66）や臨床医（aOR, 2.16および2.22）と話し合ったと報告する割合が有意に高かった。
- 文書化の障壁:
- 疾患の有無とACPの文書化には関連がありませんでした。
- 文書化の最も一般的な障壁は、「それについて考えたことがない」（43.1%）と「代理人が患者の望むことを知っていると想定している」（32.2%）でした。
- 介護費用、代理人の意思決定、最善の治療へのアクセス、高いストレスや症状に関する懸念を持つ参加者は、ACPへの関与率が有意に高かった。
- その他の障壁:
- ACP文書がケアに影響を与えると考える人はわずか6.8%でした。
- 医師に決定を任せたいと答えた人は5.7%でした。
- 信頼できる代理人がいない（5.6%）、文化・宗教・家族の伝統にない（5.4%）、ACPを文書化すると質の低いケアを受けることになる（5.1%）といった理由も挙げられました。
結論と示唆
Nouri医師らは、これらの知見が、ACPを患者と代理人が最善の医療決定を下すための手段として議論を組み立てることで、臨床医などがACPを促進するのに役立つと結論付けています。また、ACPと重篤な疾患のケアの両方が、人々の懸念に対処するために成長する必要がある領域を浮き彫りにしています。
専門家のコメント
ダートマス・ヒッチコック医療センターのAmelia Cullinan医師は、本研究を歓迎し、「医療チームはACPについて話すことで患者に害を与えたり、信頼を失ったり、希望を失ったりすることを心配することが多い」と述べました。しかし、「ほとんどの重篤な疾患を持つ患者はACPについて話し合うことを望んでおり、医療チームの助けを必要としている」と強調しました。彼女は、医療機関がワークフロー、電子カルテシステム、スタッフなどのインフラを提供し、ACPを日常的で円滑な運用にすることが重要であると指摘しています。