RETREAT-FRAIL試験：虚弱高齢者の降圧療法減量に利益なし
多施設共同ランダム化比較試験であるRETREAT-FRAILでは、80歳以上のナーシングホーム入居患者において、降圧療法を減量しても主要な有害事象の減少やその他の臨床的利益は認められませんでした。 これらの結果は、虚弱高齢者の降圧療法を緩和することで有害事象が減少し、死亡率が改善される可能性を示唆していたこれまでの観察研究とは相反するものです。
研究デザインと主要結果
対象者: 血圧130mmHg未満で少なくとも2剤の降圧薬を服用している80歳以上のナーシングホーム入居者1048人。
群分け: 降圧療法減量プロトコル群と通常ケア群に無作為に割り付け。
主要評価項目: 全死因死亡。
結果: 中央値38.4ヶ月の追跡期間で、全死因死亡率は減量群で61.7%、通常ケア群で60.2%と、有意差はありませんでした（P = .78）。
主要な有害心血管イベントの複合発生率も減量群でわずかに高く（19.3% vs. 17.3%）、非心血管死も同様でした（53.8% vs. 53.5%）。これらにも有意差はありませんでした。
転倒率は両群で50%と同じでしたが、骨折率は減量群で非有意に低い傾向がありました（7.8% vs. 9.2%）。
認知機能、バランス、ADL、QOLの標準化テストにおける相対的な変化にも、群間での有意差は認められませんでした。
治療内容の変化
減量群では降圧薬の中央値が2.6剤から1.5剤に減少し、通常ケア群では2.5剤から2剤に減少しました。
減量群では通常ケア群と比較して、収縮期血圧が4.1mmHg、拡張期血圧が1.8mmHg上昇しました。
過去の研究との関連
ベンエトス博士は、虚弱でない限り降圧療法の心血管系への利益は年齢とともに低下しないと指摘しつつも、虚弱患者における多剤併用降圧薬の安全性と有効性に疑問を呈するいくつかの研究を引用しました。
ベンエトス博士が主導した2015年の非ランダム化研究「PARTAGE」では、80歳以上のナーシングホーム患者で2剤以上の降圧薬を服用している場合、1剤以下の場合と比較して2年間で死亡率が約2倍に増加することが示されました。
最近のランダム化試験であるOPTIMISEやDANTONでは、減量療法が血圧コントロールを損なうことなく実施できることが示されたものの、アウトカム改善との関連は認められませんでした。
ガイドラインと臨床的意義
虚弱高齢者における集中的な降圧療法による潜在的な害を示唆する観察データに基づき、2024年のESC高血圧ガイドラインは、この集団における治療の個別化を推奨し、より集中的な治療の利益とリスクの比率が「より不確実」であるため、単剤降圧療法が「合理的」であると述べています。
RETREAT-FRAIL試験は、ナーシングホームケアを必要とする虚弱と定義された80歳以上の患者における降圧薬の有効性と安全性について、レベル1のエビデンスを提供しました。
本研究は、虚弱高齢者における降圧薬の減量が、これまでの観察研究で示唆されたような特定のアウトカム上の利点をもたらさないことを示しています。しかし、追加的な害も引き起こさなかったことから、簡素化されたレジメンを望む患者においては、個別化された治療、より合理化された薬剤数が依然として妥当な選択肢であると示唆されています。これは現在のESCおよび欧州高血圧学会の推奨とよく一致しています。
元記事：Reducing Blood Pressure Meds in Older Adults Not Supported