救急外来における急性疼痛管理：モルヒネ単独とモルヒネ＋アセトアミノフェンの比較
概要
救急外来（ED）で急性疼痛を持つ成人に対し、静注（IV）モルヒネ単独（プラセボ併用）は、IVモルヒネとアセトアミノフェン併用と比較して、初期の疼痛緩和において非劣性ではないことが、新たな試験で示されました。特に非外傷性疼痛において、モルヒネ＋アセトアミノフェンが優位である可能性が示唆されています。
研究方法
研究者らは、2019年から2024年にかけてフランスの11のEDで、前向き、多施設共同、二重盲検、プラセボ対照非劣性無作為化臨床試験を実施しました。対象は急性外傷性または非外傷性疼痛（NRSスコア≥5）を持つ成人430名（平均年齢42歳、男性51.2%）でした。
参加者は、漸増IVモルヒネ＋アセトアミノフェン（1g）群または漸増IVモルヒネ＋プラセボ群のいずれかに無作為に割り付けられました。全患者は初期にモルヒネ0.10 mg/kgをボーラス投与され、その後、適切な鎮痛（NRSスコア≤3）が得られるか、有害事象が発生するか、または30分以内に最大累積線量20 mgに達するまで、10分ごとに0.05 mg/kgの漸増投与を受けました。
主要評価項目は、ベースラインから30分までのNRS疼痛スコアの平均変化量で、疼痛タイプ別に層別化され、非劣性マージンは1点と設定されました。副次評価項目には、10分、20分、45分、60分時点のNRSスコア変化、30分以内の累積モルヒネ投与量、30分時点での鎮痛成功、レスキュー鎮痛薬の必要性、および有害事象が含まれました。
結果
修正intention-to-treat（mITT）集団およびper-protocol（PP）集団の両方で、平均疼痛スコア減少の群間差は、外傷性疼痛および非外傷性疼痛において、事前に定義された非劣性マージン内に収まりました。
しかし、非外傷性疼痛の患者では、疼痛減少はモルヒネ＋アセトアミノフェン群がモルヒネ単独群よりも優れており、群間差はPPおよびmITT集団の両方で非劣性閾値を超えました。
疼痛強度は両群で時間とともに減少しました。60分時点での平均減少は、外傷性疼痛サブグループではプラセボ群で5.12点に対しアセトアミノフェン群で5.52点、非外傷性疼痛サブグループではプラセボ群で5.84点に対しアセトアミノフェン群で6.07点でした。
吐き気の発生率は、外傷性疼痛患者ではモルヒネ＋プラセボ群で8.6%、モルヒネ＋アセトアミノフェン群で10.3%でした。非外傷性疼痛患者では、モルヒネ＋プラセボ群で28.0%、モルヒネ＋アセトアミノフェン群で29.5%でした。
30分時点でのレスキュー鎮痛薬の必要性は、非外傷性疼痛患者において、モルヒネ＋アセトアミノフェン群よりもモルヒネ＋プラセボ群でより頻繁でした。外傷性疼痛患者では差は観察されませんでした。30分以降の有害事象の増加は観察されませんでした。
臨床的意義
著者らは、「EDで急性外傷性または非外傷性疼痛を呈する成人を対象としたこの無作為化臨床試験において、モルヒネ＋プラセボは、初期の60分間の管理における疼痛緩和において、モルヒネ＋アセトアミノフェンと比較して非劣性の基準を満たさなかった」と述べています。
「この結果は、EDでの急性疼痛に対する個別化された治療アプローチにおいて、アセトアミノフェンがモルヒネの補助薬として潜在的な利益を持つ可能性を示唆している」と付け加えています。
研究の限界
本研究は、COVID関連の登録中断やサイト再活性化の遅延により、未測定の交絡を導入し、疼痛層（特に外傷性疼痛）における登録数を減少させ、精度を低下させた可能性があります。追跡期間は60分に限定されており、遅延効果、初期期間を超えたオピオイド使用、その後の有害事象は捕捉されていません。非劣性が失敗した場合の正式な劣性試験が事前に指定されていなかったため、非外傷性疼痛に関する解釈が複雑になっています。また、意味のある緩和までの時間、満足度、機能、ED滞在期間など、患者中心のいくつかの評価項目は評価されていません。疼痛層内の異質性や未測定の慢性疼痛歴が鎮痛反応に影響を与えた可能性もあります。
元記事：Morphine Plus Acetaminophen May Boost Pain Relief in the ED