医療過誤判断における記録の不備の重要性：皮膚がん治療における診療の徹底と記録の重要性を強調するメドスケープの報道

医療訴訟における記録の重要性：皮膚がん関連の事例から

患者からの苦情に対する医師への懲戒処分や訴訟の主な原因は、記録の不備であることが研究により示されました。一方で、患者の苦情は診断やコミュニケーションに焦点を当てる傾向があります。

本研究は、1983年11月から2025年3月までのカナダにおける皮膚がんの診断、管理、フォローアップに関連する公表された医療訴訟事例を分析しました。

対象期間と事例数: 40年間で108件の事例（閉鎖された医療訴訟52件、関連決定56件）。

主な管轄地域: オンタリオ州（75%）とブリティッシュコロンビア州（13.5%）。

対象疾患: メラノーマが半数以上（52.8%）を占め、転移性疾患のあるケースの87.5%を占めました。

被告の専門医: 家庭医（33.3%）、皮膚科医（25.0%）、形成外科医（10.0%）、腫瘍医（8.3%）。

主な訴訟原因:

診断の不履行（65.4%）

不十分なコミュニケーション（48.1%）

記録の不備（44.2%）

医師に対する行政処分（裁定された事例の42.3%）の主な理由は、病変の特徴（サイズ、形状、色など）の記録不足、処置の詳細（疑わしい病変の生検の不履行など）の記録不足、および不適切なフォローアップでした。

研究共著者であるElena Netchiporouk医師は、「時間がなくても、記録を正しく行わず、カルテが不完全であれば、責任を問われるということを医師に思い出させる良い機会です」と述べています。

患者は診断の不履行（例：臨床的に疑わしい病変の非開示）や不十分なコミュニケーション（例：自己紹介の不履行）について苦情を申し立てる傾向がありましたが、裁定機関が医師の過失と判断したのは主に記録の不備でした。

資源の制約や報酬体系といった複雑な構造的問題が、記録不足や患者とのコミュニケーション不足に影響を与えていると指摘されています。

専門家は、最良の診療実践として特に初期評価と記録の徹底を推奨しています。

皮膚診察: 紹介状に関連する部位に限定し、患者が特定の部位の診察を断った場合はその旨を記録する。

追加の記録項目: 病変の特徴、臨床的推論、診断に関する説明、処置の同意、フォローアップ計画（フォローアップを逃した患者への連絡努力を含む）。