豪州医師会、民間医療保険契約の規制強化と透明性向上を要求
豪州医師会（AMA）は、民間医療保険会社と医師間の契約における規制強化と透明性の向上を強く求めています。医師たちは、患者ケアに関する治療、リハビリ、病院の選択、入院期間などに制限をかける、不透明で制約の多い契約に圧力をかけられていると懸念を表明しています。
契約による医師の選択の制限
AMA副会長のジュリアン・ライト医師によると、豪州で行われる予定手術の約3分の2が民間部門で行われており、これらのほとんどは保険会社との「ノーギャップ」または「既知ギャップ」契約下で行われています。
- ノーギャップ契約: 医師は保険会社が患者に払い戻す金額と同額を請求し、患者の追加費用は発生しません。
- 既知ギャップ契約: 医師は払い戻し額以上の料金を請求できますが、その差額（ギャップ）は保険会社によって設定されます。
ライト医師は、これらの契約が制限的であるにもかかわらず、医師には交渉力がほとんどないと指摘しています。医師が保険会社の報酬を低すぎると判断して契約を拒否したり、設定額よりわずかに多く請求したりすると、保険会社は患者への給付金を削減し、医師の料金が「過剰」であると非難する傾向があるといいます。
医療給付金とインフレの乖離
豪州眼科学会会長のピーター・スミッチ医師は、医療給付金がインフレに追いついていないと述べています。「既知ギャップ」契約における患者負担の上限は長年変更されておらず、現在の医療提供コストを反映していないと主張しています。
これに対し、民間医療保険業界の代表団体であるPrivate Healthcare Australiaは、2017-2018年から2023-2024年にかけて患者への給付金が20%増加したこと、また、患者が保険料に1ドル支払うごとに0.84ドルが払い戻されていることを挙げ、利益が患者に還元されていないという非難に反論しています。
保険会社の治療への介入と医師の独立性の危機
スミッチ医師は、保険会社が基金の支出を管理するために、医師の治療や管理の選択肢にまで介入し始めていると警鐘を鳴らしています。契約は、義肢の選択、手術後の入院期間、使用するリハビリテーションの種類などを指示することがあり、患者と医師の関係に第三者である保険会社が介入している状況を批判しています。
保険会社が市場シェアを拡大し、私立病院を所有することによって、医師が契約なしで独立して開業することがますます困難になっています。保険会社は患者を「推奨医師」に誘導することがあり、契約していない医師は仕事を失うリスクに直面しています。
規制の欠如とAMAの提案
AMAは、民間医療保険セクターのさらなる規制を求めています。豪州競争・消費者委員会（ACCC）も、医師と保険会社間の契約方法に関する規制監督や制限がないことを以前指摘しています。現在の規制は、保険会社と患者間の相互作用に焦点を当てており、医師との関係には及びません。
ライト医師は、民間医療システム当局を設置し、保険会社が医療提供者とどのように協力すべきかの基準を設定し、契約の透明性を高めることを提案しています。