プロバイオティクスによるパウチ炎予防の費用対効果：再発リスクに依存
潰瘍性大腸炎患者が回腸嚢肛門吻合術（IPAA）を受けた後に発生するパウチ炎のリスクを8菌株プロバイオティクスが低減することが示されています。しかし、新しい分析によると、その費用対効果は再発リスクに大きく依存し、頻繁にパウチ炎を再発する患者にのみ正当化される可能性があります。
筆頭著者であるUCLA Healthの消化器内科医Gaurav Syal医師は、「プロバイオティクス治療はこの合併症のリスクを減らすことができるが、その高コストがほとんどの患者にとっての全体的な価値を制限する」と述べています。
潰瘍性大腸炎手術後の一般的な合併症であるパウチ炎
パウチ炎は、IPAAを伴う修復的直腸結腸切除術を受けた潰瘍性大腸炎患者によく見られる合併症で、2年での累積発生率は約48%、30年では80%に達します。多くの患者は単一のエピソードで短期抗生物質コースに良好に反応しますが、一部は再発性または反復性パウチ炎を発症し、17%は抗生物質依存性または難治性の慢性型に進行します。
ランダム化プラセボ対照試験では、8菌株プロバイオティクスがパウチ炎の一次および二次予防に有効であることが示されています。Syalらはその費用対効果を評価するために、意思決定木モデルとマルコフシミュレーションを構築し、2年間の期間で予防なしとプロバイオティクス毎日使用を比較しました。
費用対効果分析の結果
コストは米国の第三者支払い者の視点から、$100,000/QALY（質調整生存年）の支払い意思閾値を使用して計算されました。
一次予防の場合: プロバイオティクスはQALYをわずかに増加させましたが（0.927 vs 0.918）、コストがはるかに高く（$2223 vs $299）、ICER（増分費用対効果比）は$236,076/QALYとなり、閾値を大幅に上回りました。
再発が稀な患者の場合: プロバイオティクスの使用はわずかに効果的でしたが（累積QALY 1.26 vs 1.24）、より高価であり（$3370 vs $557）、ICERは$153,011/QALYとなり、これも閾値を上回りました。
しかし、感度分析により、頻繁に再発するパウチ炎患者（年間2回以上のエピソードと定義）においては、プロバイオティクスが費用対効果が高いことが明らかになりました。このサブグループでは、ICERは$100,000/QALYの支払い意思閾値を下回り、一部のシナリオでは、プロバイオティクスが「支配的な戦略」（より効果的で、かつより低コスト）となることもありました。
ガイドラインと今後の展望
アメリカ消化器病学会の現在のガイドラインでは、再発性パウチ炎の予防にプロバイオティクスを使用することが示唆されていますが、再発が稀な患者は二次予防戦略を避けることを選択してもよいという注意書きがあります。本研究の結果は、「8菌株プロバイオティクスが、再発が頻繁なパウチ炎患者には費用対効果があるが、再発が稀な患者にはないことを確認することで、ガイドラインを補完する」と著者らは述べています。
また、プロバイオティクスのコスト自体が結果の最大の要因であり、一次予防モデルの総コストの95%を占めていると指摘しています。分析によると、価格を半分に削減できれば、より広範に費用対効果の高い選択肢となる可能性があります。
さらに、原発性硬化性胆管炎（PSC）など、平均よりもリスクが高い患者（PSCなしの患者よりもパウチ炎発症確率が4.2倍高い）に対しても、プロバイオティクス予防が費用対効果がある可能性も指摘されていますが、さらなる研究が必要であると注意を促しています。