皮膚科におけるオフレーベル治療の体系的なアプローチ
FDA承認薬が少ない、または既存治療が不十分な皮膚疾患は多く、臨床医はオフレーベル治療を導く合理的な戦略を必要としている。オハイオ州DOCS皮膚科グループのShannon C. Trotter医師は、皮膚科では承認薬がない疾患が多いため、オフレーベル治療が疾患管理の特に一般的な部分であると指摘する。
オフレーベル治療の具体例と根拠
Trotter医師は多くの例を挙げたが、特に汎発性膿疱性乾癬の治療薬である抗インターロイキン(IL)-36阻害薬スペソリマブを、承認薬のない難治性疾患である壊疽性膿皮症（PG）に用いるケースが代表的である。PGの機序の一つとしてIL-36の上方制御が知られており、スペソリマブはこの経路に作用する。進行中の多施設試験が開始される前から、多くの症例報告がスペソリマブのPGに対する有効性を示しており、Trotter医師はこれらの報告と機序的妥当性があれば、オフレーベル処方には十分であると述べた。同様の合理性とアプローチは、IL-36によって媒介され、FDA承認薬がないSweet症候群にも適用可能である。
治療選択のための情報収集と病態機序の活用
多くの臨床医は、特定の皮膚疾患に対してどれほど多くの代替薬が症例報告で評価されているかを知らない可能性がある。Trotter医師は、治療代替案を探すために、AI駆動型を含む検索サービスの利用を推奨している。また、疾患の病態機序に関する情報や潜在的な標的を活用して検索することを推奨した。特定の標的を念頭に置くことで、その経路に作用する既存の治療法を具体的に検討できる。
Grover病も別の例である。承認薬がないため、ステロイド外用薬が第一選択となるが、十分な効果が得られないことが多い。最近では、アトピー性皮膚炎と特徴が重複し、IL-4がGrover病の誘因として関与していることから、IL-4阻害薬デュピルマブが注目されている。Trotter医師は、2024年の症例研究を引用し、難治性Grover病に対してデュピルマブが有効であった証拠を挙げた。
オフレーベル治療への誤解と患者への説明
Trotter医師は、JAK阻害薬の多くのオフレーベル使用にも言及し、多くの炎症性疾患が炎症経路を共有していることを強調した。3000以上の皮膚疾患が特定されており、最も稀な疾患の多くは承認薬が得られない可能性がある。また、利用可能な治療法に抵抗性の皮膚疾患も多く、代替治療や補助治療の必要性は常に存在する。
オフレーベル使用が違法または危険であるという誤解があるが、Trotter医師は、支持するエビデンスがあれば、安全性と有効性の保証が得られ、オフレーベル治療は有用であると述べた。保険償還が拒否されることもあるが、臨床医が収集した支持データがあれば、拒否を覆せることも多いという。ただし、臨床医は患者を意思決定プロセスに含め、「オフレーベル処方について患者に情報を提供し、オフレーベル使用のリスクと利点について教育する」べきであると助言した。
Trotter医師は、オフレーベル治療を検討する者に対し、償還を確保するための戦略的計画を立て、成功した場合はその症例を発表して経験を共有するよう奨励した。SDPA会長のAndrew Baker氏も、オフレーベル治療は日常診療の一部であると同意しつつ、体系的なアプローチとエビデンスに基づいた根拠を医療記録に残すことの重要性を強調した。