医療費請求のアウトソーシング：その価値と課題
シカゴのアネステシologistであるトーマス・ポンティネン医師は、新しい医療費請求ベンダーとの契約に際して、柔軟性の欠如に直面しました。毎月約4000人の患者を診る彼の診療所では、データ入力の些細な問題でベンダーとの意見の相違が生じ、ベンダーが自院のワークフローに合わせようとしないことに不満を抱きました。ポンティネン医師は、柔軟性が最優先事項であると強調しています。
アウトソーシングが生命線となる理由
多くの診療所にとって、医療費請求ベンダーは不可欠な存在となっています。特に、社内請求スタッフの高い離職率という長年の問題を解決します。ノースカロライナ州の開業医であるコンラッド・フィスク医師は、コストと管理のために社内請求を試みましたが、離職により持続不可能でした。新しいスタッフのトレーニングにかかる時間と収益の損失は大きく、請求担当者が退職すると、未回収の請求が診療所の収益を一夜にして枯渇させる可能性があります。外部ベンダーは、安定したスタッフを提供し、収益がゼロになるリスクを軽減します。
効率性の代償：請求にかかる実際のコスト
この保護にはコストがかかります。ほとんどのベンダーは、回収された請求額の割合で料金を請求し、通常、4〜6%が一般的です。90日または120日以上経過した請求に対しては、8%または10%に跳ね上がることもあります。フィスク医師は、4.5%から8%の範囲の手数料を見ており、特に家族診療所にとっては7%の支払いは厳しいと述べています。
適切なベンダーを選んだとしても、継続的な監視が不可欠です。「定期的なレポートを実行し、支払った対価に見合うサービスを受けているか確認する必要があります」とフィスク医師は強調します。30日、60日、90日経過した未払い請求の割合が期待値を超え始めたら、すぐに対処する必要があります。
患者とスタッフが誰と話せるか？
請求問題は患者と診療所の双方にとってデリケートな問題です。アウトソーシングの際には、コミュニケーション方法を事前に明確にすることが重要です。海外にアウトソーシングする企業もあり、コストは抑えられますが、患者からの問い合わせ対応が難しくなることがあります。ポンティネン医師は、担当者と直接話せるか、返答にどれくらいの時間がかかるかなどを尋ねることを推奨しています。また、ベンダーが診療所にどのように報告するか（月次分析、会議の頻度など）を書面で保証させることも重要です。
契約前にベンダーをどう審査するか？
ポンティネン医師とフィスク医師は、まず自院の状況を理解することから始めるべきだと同意しています。損益分岐点、患者数、収益サイクルを把握し、請求業務のどの部分をアウトソースし、どの部分を社内に残すかを明確にします。
ベンダーに尋ねるべき重要な質問には、以下のようなものがあります。
- 電子カルテや他のソフトウェアに精通しているか？
- 自院と類似の診療所での経験があるか？
- 保険会社への連絡プロセスは？
- 請求回収の試行回数に上限はあるか？
- 拒否された請求への対応方法は？
- クリーン請求率（エラーなく処理された請求の割合）はどのくらいか？（理想は90%以上）
- 60日または90日以内に回収される請求の割合は？
- パフォーマンスが低下した場合の連絡方法は？
- どのような分析レポートをどのくらいの頻度で提供するか？
請求は「設定して終わり」ではない — 継続的な対話が必要
綿密な審査を経ても、コーディングの問題、料金に関する紛争、ワークフローの不一致など、問題は発生します。「請求は医療行為の非常に大きな部分を占めるため、アウトソーシングした場合でも、継続的な対話と修正が必要です」とフィスク医師は述べています。