Medicare Advantageプランのネットワーク問題と連邦政府の不十分な執行
高齢化に伴い、医療ニーズが増加する中で、Medicare Advantage（MA）プランは人気のある選択肢となっています。しかし、これらのプランは通常、医師や病院の限定されたネットワークに加入者を縛り付けます。プロバイダーと保険会社間の契約紛争が頻繁に発生し、ネットワークから医療機関が離脱することで、加入者が長年信頼してきた医師へのアクセスを失う事態が多発しています。
CMSによるネットワーク充足度規制の形骸化
連邦政府機関であるメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、MAプランのネットワーク充足度を保護するための規則を設けていますが、その執行は不十分であることがKFF Health Newsが入手した政府文書から明らかになりました。
過去10年間（2016年から2022年）、CMSがネットワーク違反を指摘したのはわずか5つの保険会社、7つのプランに過ぎません。これらの違反は、プライマリケア医、専門医、または病院の不足に起因し、患者ケアに悪影響を及ぼす可能性がありました。CMSは違反があった場合、マーケティングや加入の凍結、罰金、またはプランの閉鎖を警告しますが、これらの違反が解決されたか、または実際に罰則が科されたかについての情報は提供していません。
CMSの広報担当者は、「特定された違反の数は、対象を絞ったレビューの結果を反映しており、すべてのプランの包括的な監査ではない」と説明しています。
ネットワーク離脱の影響と特別登録期間（SEP）の不透明性
MAプランと医療機関の間の契約解消は一般的であり、過去3年間でその数は66%増加しています。これにより、MA加入者は年中途中で長年のかかりつけ医や希望する病院へのアクセスを失う可能性があります。
CMSは、このような状況で加入者がプランを変更するための「特別登録期間（SEP）」を設けることがありますが、その決定プロセスは不透明であり、州の保険規制当局や連邦議員からも説明が求められています。オレゴン州のロン・ワイデン上院議員は、「高齢者は、年中途中でメディケアプランが突然変わらないことを知る権利がある」と述べています。
情報開示の不足と患者への影響
州の健康保険支援プログラムの担当者は、CMSがネットワーク違反を通知しないため、加入者に適切な情報を提供できないと訴えています。例えば、カリフォルニア州のVitality Health Planでは、多数の病院や介護施設がネットワークを離脱し、患者の健康が危険にさらされたにもかかわらず、州の支援プログラムはその情報を知りませんでした。
連邦法では、MAプランが最低限の医療提供者タイプと施設をネットワークに含めることを義務付けていますが、ネットワークはプランや地域によって大きく異なります。このような情報が加入者に開示されないことは、信頼を損ね、患者が不適切な意思決定をする原因となり得ます。
元記事：Complaints about gaps in Medicare Advantage networks are common: Federal enforcement is rare