長期的なプライマリケアは命を救い、達成が困難である
長年にわたり、一人の開業医が家族の乳幼児から曾祖父母までを診るというテレビドラマの描写は非現実的だと感じられてきました。しかし、10万人以上の患者を対象とした新しいオランダの研究は、継続的なプライマリケアが何をもたらすかを明確に示しています。
継続的なプライマリケアのメリット
- 同じ総合診療科に5年以上登録している患者は、緊急入院の費用が最大21%低く、全体的な入院費用が最大39%低いことが示されました。
- 関係が長ければ長いほど、得られる利益も大きくなります。
- クリニシャンやケアチームが患者のベースラインを知っていると、より迅速で自信のある意思決定が可能になります。これにより、検査や紹介が減り、タイムリーな治療方針の修正が行われ、管理可能な問題を救急室から遠ざける可能性が高まります。
- プライマリケア医であるAndrew Bazemore氏は、「量レベルのアクセスが全てに勝ると人々は考えがちだが、このオランダの記事が示すのはそうではない」と述べています。彼が共同執筆した2023年のレビューでは、160のアウトカムのうち109で、ケアの継続性が費用や入院などの指標を大幅に削減することが見出されました。
継続性がケアをどのように変えるか
長期的な関係は、電子カルテでは必ずしも捉えられない洞察（患者の態度、服薬遵守習慣、社会的支援ネットワーク、以前に何がうまくいったか、いかなかったかなど）をもたらします。
- Larry A. Green Centerの共同ディレクターであるRebecca Etz博士は、「あなたを知らない人は、あなたが特定している問題とそれを解決する方法に焦点を当てるでしょう。それは欠点志向であり、何か問題があり、それをどう直すかです」と述べています。
- 「あなたを知っている人は、あなたの良い点、あなたを助けるのに役立つ習慣、頼れる社会的資産についてより理解しているでしょう。」
米国システムにおける継続性維持の課題
米国システムでは、このレベルの継続性を維持することが困難です。
- 最近のMilbank Memorial Fundの分析によると、2022年の米国の医療費のうちプライマリケアに費やされたのは5%未満でした（他の高所得国では約3倍）。
- 成人の約3分の1は、定期的なプライマリケアの供給源を全く持っていませんでした。
- Doximityの2026年医師報酬レポートでは、プライマリケア医は外科専門医よりも90%少ない収入しか得ていません。この報酬の低さがプライマリケア医の不足に寄与し、それが継続性をさらに困難にしています。
- 保険の中断も問題を複雑にします。患者は雇用主や保険会社を変更することがあり、それによって医師との関係が中断されることがあります。
重要なステップ：継続性を測定する
課題は、システム内に蓄積された知識を保持するワークフローを設計することです。米国の医師の半数以上は病院や医療システムに雇用されており、患者ポータルや集中型コールセンターは、最初に利用可能な予約枠に患者を割り当てます。
- Etz氏は、「アクセスと継続性の両方を同時に気にかけることは可能です。それは単にあなたの医療システムが下すべき選択です」と述べています。
- 医療システムは量、血圧管理、品質指標を日常的に追跡していますが、患者が主治医や割り当てられたケアチームにどのくらいの頻度で会っているかを定期的に測定しているところはほとんどありません。
- Bazemore氏は、「それを名指しして測定し、価値を置くと宣言しなければ、残りは意味がありません」と指摘します。
継続性を高めるその他の方法
いくつかの戦略が患者の継続性を強化するのに役立ちます。
- チームベースのモデルへの移行: 医師、看護師、PA、ケアマネージャーを専門チームに編成することで、各患者にとって見慣れた顔が増えます。
- ワークフローの改善: Bazemore氏の診療所では、情報技術と中央スケジューリングと協力して、患者を主治医または直属のケアチームにマッチングさせることを優先し、各クリニシャンのスケジュールに緊急の当日受診のための専用枠を確保しています。
- リスク層別化されたスケジューリング: サウスカロライナ州のFederally Qualified Health Centerで働くClifford Bowers医師は、A1cのコントロールに基づいて糖尿病患者の予約頻度を調整しています。
- 遠隔医療の活用: 遠隔医療は、診療所のスケジュールを埋めることなく継続性を拡張します。高リスク患者の場合、バーチャル訪問は年次訪問の間にチームメンバーとのつながりを維持します。
投資の必要性
真の、永続的な変化には投資が必要です。
- Hollister医師は、「プライマリケアへの改善投資は、最初に銀を支払い、最終的に金を得ることを意味します。あなたは安価でより徹底的で継続的なケアに投資し、最終的には非常に高価な救急室での処置を防ぐのです」と述べています。
元記事：Long-Term Primary Care Saves Lives — and Is Hard to Achieve