新しい片頭痛予防ガイドラインが発表：CGRP標的療法と個別化治療を重視
アメリカ神経学会（AAN）とアメリカ頭痛学会は、片頭痛予防に関する更新されたガイドラインを発表しました。これは2012年以来の改訂であり、成人における発作性および慢性片頭痛の薬理学的予防を対象としています。
主な変更点と焦点
ガイドラインの最大の変更点は、カルプロトン遺伝子関連ペプチド（CGRP）標的療法が組み込まれたことです。これにより、従来のガイドラインにはなかった新しい治療法が導入されました。また、患者の優先順位に基づいた個別化された治療選択に、より重点が置かれています。
ガイドラインは、すべての片頭痛患者に対し、効果的な予防治療が利用可能であることを伝えるよう推奨しています。予防療法は、月に4日以上の片頭痛日、月に4日以上の中等度から重度の頭痛日、または片頭痛関連の著しい障害がある患者に提供されるべきです。予防薬は頭痛日数を減らし、障害を軽減し、発作性から慢性片頭痛への進行を防ぐ可能性がありますが、予防療法は依然として十分に活用されていません。
治療選択と推奨される薬剤
単一の予防薬が他の薬剤よりも明らかに優れていると示されたものはないため、治療選択は患者の病歴、精神医学的既往、禁忌、副作用への忍容性、経口または注射療法の好みなどに基づいた共同決定であるべきです。
有効性を優先する場合（主要な併存疾患や禁忌がない患者）:
発作性片頭痛: アトゲパント、CGRPモノクローナル抗体（エプチネズマブ、エレヌマブ、フレマネズマブ、ガルカネズマブ）、プロプラノロール、トピラマート、バルプロ酸。
慢性片頭痛: 上記に加え、オナボツリヌストキシンA（プロプラノロールの代わりに）。
忍容性を特に懸念する場合: アトゲパントまたはCGRPモノクローナル抗体。慢性片頭痛にはオナボツリヌストキシンAも。
- 潜在的な長期または未知の有害性を懸念する場合: 長い臨床使用歴のある薬剤（プロプラノロール、トピラマート、オナボツリヌストキシンA）が推奨されます。
治療効果を評価するまでの推奨期間は、ほとんどの予防薬で8〜12週間ですが、オナボツリヌストキシンAでは24週間です。
妊娠中の頭痛と併存疾患への対応
ガイドラインは、妊娠中の頭痛管理についても具体的な指針を提供しています。
- 妊娠の可能性のある患者には、予期せぬ妊娠の場合の胎児リスクに関するカウンセリングが推奨されます。
- 催奇形性のある薬剤（バルプロ酸ナトリウム、トピラマートなど）は可能な限り避けるべきです。
- 妊娠中または妊娠計画中の患者には、行動療法、鍼治療、運動、誘因管理などの非薬物療法を最大限に活用することが推奨されます。
- 妊娠中に予防薬が必要な場合、ニフェジピンが第一選択肢として考慮され、効果がない場合はメトプロロールまたはプロプラノロールが検討されます。慢性片頭痛にはオナボツリヌストキシンAも考慮されますが、妊娠転帰データは非常に限られています。
さらに、ガイドラインは併存疾患が予防治療選択に影響を与えることを強調し、単一の薬剤で片頭痛と併存疾患の両方を治療できるか検討するよう促しています。例えば、片頭痛と線維筋痛症の患者にはアミトリプチリン、BMI増加のある患者にはトピラマートが推奨されます。
薬剤乱用性頭痛の患者にも予防治療が推奨され、CGRPモノクローナル抗体、アトゲパント、オナボツリヌストキシンA、トピラマートなどが証拠のある薬剤として挙げられています。