弁内弁TAVI後の最適な抗血栓療法：DAPTの有効性に関する議論は続く
経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）は、70歳以上の重度大動脈弁狭窄症患者の主要な治療法として確立されています。しかし、特に弁内弁（valve-in-valve）TAVI後の心血管イベント予防と出血リスク軽減のための最適な抗血栓療法については、専門家の間で依然として不確実性が残っています。
現行のガイドラインと課題
現在の標準治療は、POPular-TAVI試験に基づき、アスピリン単剤抗血小板療法、または抗血小板薬を伴わない抗凝固薬の使用を推奨しています。しかし、イタリア心臓病学会のFrancesco Saia医師は、弁内弁TAVIではネイティブ弁TAVIと比較して、弁周囲の血流停滞や弁の拡張不足により、臨床的および潜在的な弁血栓症のリスクが高い可能性を指摘し、より強力な抗血栓アプローチの必要性を提起しました。
新しい研究結果：DAPTの検討
『Journal of the American College of Cardiology』に発表されたSaiaらの研究では、10のイタリアの施設で弁内弁TAVIを受けた278人の患者を対象に、二剤抗血小板療法（DAPT）と単剤抗血小板療法（SAPT）を比較しました（抗凝固療法の適応がある患者は除外）。
1年後、DAPT群はSAPT群と比較して脳卒中のリスクがわずかに低い傾向を示しました（ハザード比 0.093、95% CI 0.010-0.831、P = .033）。しかし、大出血イベント、主要心臓虚血アウトカム、および中等度から重度の構造的弁劣化の発生率は両群で類似していました。
専門家の見解と今後の課題
Saia医師自身は、脳卒中イベントと弁劣化の減少傾向は観察されたものの、この研究は統計的有意性を示すには検出力不足（underpowered）であり、臨床診療を変更するほどの根拠にはならないと述べています。
ブラウン大学のSaraschandra Vallabhajosyula医師もこれに同意し、研究のサンプルサイズが小さく、イベント発生率が低いため、DAPTをルーチンに推奨するのは困難であると指摘しました。TAVI患者は高齢で併存疾患が多く、出血リスクが虚血性脳卒中のリスクを上回ることが多いため、慎重な判断が必要です。また、一部の脳卒中イベントは周術期要因による可能性も示唆されました。
Vallabhajosyula医師は、潜在的な弁血栓症の臨床的意義がまだ完全に理解されていないため、現在の標準ガイドラインに基づく治療方針は変更しないと強調しています。