脳卒中EVTにおける全身麻酔の優位性：意識下鎮静よりも良好な転帰
大血管閉塞（LVO）による脳卒中患者が血管内治療（EVT）を受ける際、全身麻酔が意識下鎮静よりも良好な機能的転帰をもたらすことが、ランダム化比較試験で示されました。本研究の主任研究者であるペン・ロック・チェン医師は、この知見が病院のポリシー変更を促す「警鐘」となるべきだと述べています。
背景と課題
急性虚血性脳卒中（AIS）でLVOを伴う患者に対するEVTは標準治療ですが、術中の最適な麻酔法は不明でした。研究では、全身麻酔（GA）がペンナンブラ領域（虚血コアを取り囲む機能障害があるが代謝的に活動している領域）の酸素化を改善し、機能的転帰を向上させる可能性が示唆されています。現在の米国のEVTにおける麻酔法は「バラバラ」であり、麻酔科医の不足が要因の一つです。意識下鎮静はEVTのインターベンション医と認定看護師で管理可能ですが、GAには麻酔科医の専門知識が必要です。
SEGA試験の結果
「Sedation vs General Anesthesia for Endovascular Therapy in Acute Ischemic Stroke (SEGA)」と題された本試験は、米国の10施設からLVOによるAISでEVTを受ける成人患者260名を対象としました。参加者は全身麻酔群（GA）と意識下（中等度）鎮静群に無作為に割り付けられました。
- 主要評価項目: 90日時点のmodified Rankin Scale (mRS) スコアを用いた解析では、GAが鎮静よりも優位であることが示されました（オッズ比1.22、ベネフィットの事後確率81%）。
- 機能的自立: 90日時点での機能的自立（mRS 0-2）はGA群でより頻繁に達成されました（相対リスク1.20、ベネフィットの事後確率89%）。
- クロスオーバー: 19人の患者が当初割り当てられた鎮静群からGA群に移行しており、その主な理由は重度の興奮でした。
- 安全性とその他の転帰:
- 再灌流成功率はGA群97% vs 鎮静群95%で、GA群にわずかな利点がある可能性が示されました。
- 術中合併症はGA群3.2% vs 鎮静群4.0%で、GA群の方が少ない傾向。
- 症候性頭蓋内出血はGA群0.8% vs 鎮静群2.4%で、GA群の方が少ない傾向。
- 院内死亡率はGA群8.5% vs 鎮静群7.0%で、GA群がわずかに高いものの、差は小さいとされています。
- 平均入院期間はGA群で6.6日と、鎮静群の7.8日よりも短縮されました。
考察と今後の展望
チェン医師は、GAを受けた患者の機能的転帰が改善することで医療費の削減にもつながり、より多くのアネステシストを雇用する根拠が強化されると指摘しています。
コメンテーターであるネスター・ゴンザレス医師（Cedars Sinai Medical Center脳神経外科教授）は、本研究がEVTにおける麻酔管理の理解に「貴重な貢献」であるとし、麻酔科医が利用可能な施設では全身麻酔の使用を支持すると述べています。ただし、研究対象患者の限定性から、結果の一般化可能性には限界がある点も指摘されました。
研究はStryker NeurovascularとThe Weatherhead Foundationの資金提供を受けました。