慢性腎臓病 (CKD)：心臓ケアにおける盲点
一般診療において、効率性と正確性のバランスが求められる中で、慢性腎臓病（CKD）の評価が心血管リスク管理において見過ごされがちであり、数百万人の患者でリスクが体系的に過小評価されていることが強調されました。
CKDの隠れた負担
循環器専門の一般開業医であり、英国プライマリケア心血管学会の会長であるラージ・タッカー氏は、「慢性腎臓病は主要な問題であり、プライマリケアでも二次医療でも無視すべきではない重要な心血管リスク因子である」と述べました。CKDの有病率は心不全や糖尿病をはるかに上回るものの、診断が不十分なままです。英国では、CKDの有病率は2040年までに34%増加すると予測されています。
EPCCS会長でオックスフォード大学の一般診療教授であるリチャード・ホブス氏は、「心血管疾患は死因、早期死亡、障害の主要な原因であり、障害が医療費を押し上げている。イベントを減らさなければコストは増加する」と見解を広げました。
生命を代償とする診断エラー
専門家は、診断アプローチの中心的な問題は、推定糸球体濾過量（eGFR）のみに依存し、アルブミン尿を無視していることにあると主張しました。タッカー氏は、「eGFRが正常でもCKDである可能性があり、アルブミン・クレアチニン比（ACR）をチェックしなければ診断を見逃す」と説明しました。
ホブス氏が提示した2012年のデータによると、英国の国民保健サービスにおいて、CKDは単独で年間7,000件の過剰な脳卒中と12,000件の過剰な心筋梗塞に関連していました。さらに懸念されるのは、糖尿病のないCKDが、糖尿病のあるCKDよりも心不全、心筋梗塞、脳卒中、末梢動脈疾患、および死亡のリスクを高めるという研究結果です。
医師が使用しないリスクマップと新たな治療のフロンティア
患者を適切に分類するため、専門家は死亡率、末期腎臓病、心不全による入院のリスクを層別化するためにeGFRとACRを組み合わせたKDIGOリスクマップの使用を推奨しています。タッカー氏が聴衆にこのチャートの使用経験を尋ねたところ、手を挙げた人はごくわずかであり、ツールの活用が不可欠であることを強調しました。
糖尿病は特定の病態生理学的メカニズムが腎臓の損傷を隠す可能性があるため、特に複雑な課題を提示します。オックスフォード大学の一般診療教授でありEPCCSのメンバーであるニコラス・ジョーンズ氏は、SGLT2受容体のアップレギュレーションがeGFRを病理学的に増加させ、「糖尿病では正常な血液値に誤って安心させられる可能性があり、eGFRが60に低下する頃には、患者はすでに約80%のネフロンを失っている可能性がある」と説明しました。
最近、新しい治療法が心臓代謝腎臓リスク管理を変革しています。ジョーンズ氏は、バクスドロスタット（高度に選択的なアルドステロンシンターゼ阻害薬）が、既存の薬剤を服用している管理されていないまたは抵抗性の高血圧患者において、収縮期血圧をプラセボと比較して約9 mmHg低下させたBaxHTN試験の結果を強調しました。脂質管理では、最新の欧州ガイドラインは脂質レベルと長期的な心血管リスクの両方を考慮し、より個別化された治療戦略を推奨しています。
積極的なアプローチの必要性
専門家は、受動的ではなく、積極的なアプローチが必要であるという明確なメッセージを強調しました。タッカー氏は、「これらの患者を見つけ出し、医療システムのデータを利用して適切に管理されていることを確認しなければならない」と述べました。
電子カルテにおける正確なコーディングも重要な要素です。2017年の英国の監査では、正式にコード化されていないCKD患者は、効果的に管理されていないため、心血管死亡率や入院のリスクが高いことが示されました。タッカー氏は、「CKD患者の場合、従来のリスコスコアは脇に置いてもよい。彼らは自動的に心血管イベントの高リスクであることがわかっている。CKDを直接治療できないため、すべての患者は心血管リスク因子に対する治療を受けるべきである」と付け加えました。
性別と民族間の格差
CKD管理における性別の格差も議論されました。英国のCVDPREVENT監査データは、女性が男性よりも効果的かつ集中的に治療されていないことを示し、医師が脂質低下療法を男性に処方する可能性が高いことを指摘しました。タッカー氏は、民族間の不平等も指摘し、「南アジア人で糖尿病を患っている場合、白人の同僚と比較して末期腎臓病を発症する可能性が10倍高い」と述べました。
臨床診療へのメッセージ
セッションは、一般開業医への強いメッセージで締めくくられました。CKDは一般的で、影響が大きく、診断が不十分で、コーディングが悪く、治療が不十分です。タッカー氏は、「特にACRを使用してこれらの患者を積極的に特定すれば、心血管イベントを予防できる」と要約しました。
専門家は、eGFRのみに依存する従来のやり方から脱却し、常にアルブミン尿を含む包括的な評価への移行を求めました。そうして初めて、リスクのある患者を正確に特定し、回避可能な心血管イベントを予防するための適切なケアを提供できます。ほとんどの患者は、達成可能な最低レベルに調整された降圧剤と脂質低下剤の併用療法が必要となるでしょう。
ホブス氏は、「パンデミックは、心臓代謝および腎臓疾患が不適切に管理されている患者が最悪のCOVID転帰を経験したことを教えてくれた。年齢は主要な因子だったが、年齢の次に重症疾患と死亡の重要な予測因子は心臓代謝腎臓疾患だった」と結論付けました。