急性脊髄損傷後の血圧上昇療法に疑問符
急性脊髄損傷（SCI）後に早期に血圧を上昇させるという推奨されている臨床慣行に対し、新たな知見が疑問を投げかけています。無作為化臨床試験の結果、SCI後の数日間に血圧を上昇させても長期的な神経学的アウトカムは改善せず、重篤な合併症のリスク増加と関連していることが示されました。
デューク大学医学部のRuba Sajdeya医師らは、「これらの知見は、神経学的機能に著しい差がないにもかかわらず合併症が多いことから、血圧上昇療法の有効性と安全性に疑問を投げかけるものだ」と述べています。この知見は9月18日にJAMA Network Openでオンライン公開されました。
ガイドライン見直しの時期か？
2013年の米国神経外科学会（AANS）と神経外科学会会議（CNS）のSCIガイドラインでは、SCI後7日間は平均動脈圧（MAP）を85-90 mmHgに維持するよう勧告していました。しかし、このレベル3の推奨は低品質のエビデンスに基づくものであり、無作為化対照試験のデータが不足していました。より新しいAANS/CNSガイドラインでは、MAPを3-7日間75-80 mmHgに維持するよう推奨していますが、これも非常に低品質のエビデンスに基づくものでした。
研究デザインと結果
このデータギャップに対処するため、研究者らは2017年から2023年にかけて、米国の主要な13のトラウマセンターで急性外傷性SCI患者92人（平均年齢54歳、男性83%）を対象とした無作為化対照試験を実施しました。参加者は、血圧上昇群（MAP > 85-90 mmHg）または従来群（MAP 65-70 mmHg）のいずれかに7日間、またはICU退室まで割り付けられました。
主要評価項目は、ベースラインから6ヶ月時点での米国脊髄損傷協会（ASIA）障害スケールにおける運動・感覚スコアの変化でした。安全性評価項目には、臓器機能不全と合併症が含まれました。
6ヶ月時点での生存者において、上肢（P = .55）または下肢（P = .43）の運動スコア、および総感覚スコア（P = .06）に有意な群間差は見られませんでした。
しかし、安全性解析では、血圧上昇群の患者は、ICU入室3日目（P = .008）および6日目（P = .04）までにより高い臓器機能不全スコアを示し、人工呼吸器装着期間が平均で長くなりました（9.4日 vs 3.8日；P = .03）。また、血圧上昇群では、呼吸器合併症（肺炎や肺水腫を含む）の発生率がほぼ2倍でした（78% vs 39%；P < .001）。
疼痛、日常生活動作（ADL）や移動能力、QOLへの満足度、心血管機能、重篤な有害事象については、6ヶ月時点での群間差はありませんでした。死亡率も両群で同程度でした。
臨床慣行を変えるか、仮説提起か？
研究者らは、COVID-19パンデミックによる登録不足が原因で、サンプルサイズが計画よりも少なかったこと、また約3分の1の参加者が追跡不能になったことなど、研究の限界を指摘しました。また、従来群の平均動脈圧が意図せず80 mmHgを超えていた可能性があり、これが両群間の効果の欠如に寄与した可能性も示唆しています。
これらの限界を踏まえ、研究者らは今回の知見が「最適な血行動態管理に関する仮説提起」であると述べています。彼らは、SCI患者における平均動脈圧目標の有効性と安全性を確証し、恩恵を受ける可能性のある患者群を特定するために、十分なパワーを持つさらなる研究が必要であると結論付けています。
JAMA Network Openに招待された解説記事の著者らは、本研究が急性SCI文献に「意味のある」貢献をしていると評価しています。彼らは、「神経学的利益なしに伴うリスクを考慮すると、85-90 mmHgを超えるルーチンな積極的平均動脈圧上昇に警鐘を鳴らす」と述べ、「厳密で、十分なパワーを持つ試験に基づいたガイドラインの改訂が、急性SCI管理を最適化するために不可欠である」と結論付けています。
元記事：Raising BP in Acute Spinal Cord Injury: More Harm Than Good?