NICE、低悪性度神経膠腫の新治療薬ボラシデニブを承認
英国の国民保健サービス（NHS）は、国立医療技術評価機構（NICE）が経口ボラシデニブをルーチン使用として推奨したことを受け、12歳以上の星細胞腫または乏突起膠腫患者が本治療薬を利用できるようになる。
NICEの最終草案ガイドラインによると、ボラシデニブ（Voranigo, Servier Laboratories）は、感受性のあるイソクエン酸デヒドロゲナーゼ（IDH1またはIDH2）変異を持つグレード2の星細胞腫または乏突起膠腫患者で、手術を受けたもののまだ化学療法や放射線療法を必要としない場合に適応される。委員会は、この1日1回経口投与療法が臨床的利益をもたらし、疾患の重症度や生活の質・寿命への影響を考慮すると、NHSのリソースの費用対効果に優れた使用であると結論付けた。
Brain Tumour Researchの研究・政策・イノベーション担当ディレクターであるカレン・ノーブル博士は、NICEの決定を「人生を変える可能性のある治療へのアクセスを拡大する重要な一歩」と評価し、「ボラシデニブは、英国で20年以上ぶりに成人脳腫瘍向けに承認された新しい治療法です」と述べた。最近、ボラシデニブはNHSスコットランドでも使用が承認されている。
疾患背景と薬剤作用
神経膠腫は脳腫瘍の中で最も一般的なタイプであり、脳と脊髄のグリア細胞から発生する。低悪性度（グレード1～2）神経膠腫は当初安定していることもあるが、しばしば進行し、10年以内に最大70%が高悪性度へと移行する。これまで、手術後に腫瘍が安定しているものの、まだ放射線療法や化学療法を必要としない患者に対しては、疾患修飾治療が存在せず、積極的経過観察が標準的なアプローチであった。これは、発作、頭痛、認知機能の変化といった症状や、精神的な負担を伴う大きな負担であった。
ボラシデニブは、変異型IDH1およびIDH2酵素の経口脳透過性低分子阻害剤である。これらの変異型酵素を選択的に阻害し、α-ケトグルタル酸からオンコメタボライトである2-ヒドロキシグルタル酸（2-HG）への異常な変換をブロックする。2-HGレベルを低下させることで、調節不全とそれに伴う細胞分化のブロックを軽減し、IDH変異神経膠腫細胞における腫瘍細胞分化を促進し、増殖を抑制するのに役立つ。
臨床的証拠
この推奨は、進行中の多施設共同無作為化プラセボ対照研究であるINDIGO試験の証拠に基づいている。この試験には、IDH変異グレード2の乏突起膠腫または星細胞腫患者331人が登録された。2023年3月のデータ解析時点で、ボラシデニブ群の54人（32%）とプラセボ群の104人（64%）が病勢進行を経験していた。ボラシデニブ群では無増悪生存期間の中央値に達しておらず、プラセボ群では11.4か月であった。この試験では、ボラシデニブ治療を受けた患者でてんかん発作率が64%減少したことも示された。NICE委員会は、病勢進行が予想される疾患を抱えて生きる患者の精神的改善など、経済モデルに完全に反映されていない可能性のあるいくつかの潜在的利益も指摘した。
患者へのメリットと特別な集団
委員会は、病勢進行の遅延以外にも、ボラシデニブの主要なメリットを強調した。それは、てんかん発作の軽減、患者が運転、仕事、家庭生活を維持できること、そして化学療法や放射線療法を遅らせることで、治療関連の毒性を延期し、日常生活機能を維持することである。12～17歳の患者にとっては、潜在的に毒性のある治療を遅らせることで、脳の発達を保護し、正常な成長を支援し、就学への支障を軽減する可能性があり、長期的な社会的影響も考えられる。
投与と実施
ボラシデニブは40mgおよび10mg錠として利用可能で、30錠パックの価格はそれぞれVAT抜きで15,000ポンドと7,500ポンドである。製造会社はNHSに対し、機密割引を提供する商業的取り決めを確立している。治療は、販売承認に記載されている中止基準に従い、病勢進行が起こるまで継続されるべきである。NHSの規制の下、統合ケア委員会、NHSイングランド、および地方自治体は、NICEの勧告を公表から90日以内に遵守しなければならない。現在、この推奨外でボラシデニブを投与されている患者は、本人と医療専門家が中止を適切と判断するまで、既存の資金調達取り決めの下で治療を継続できる。